管好用好医疗保险基金对保障公民权益，维护社会稳定，构建和谐社会具有十分重要的意义，医疗保险管理工作作为一个世界性难题，对我们社保经办机构来说也是一种挑战，我们在平时的工作中，采取了很多措施，投入了大量的人力和物力加强管理，力图使医保管理更加规范，高效，优质。但是，在恩施州审计局对2015年1月至2016年6月医疗保险基金的审计中发现，我县在医疗保险基金管理使用方面仍存在一些问题，如骗取、套取医保基金、违规加价销售药品、违规收取诊疗项目和医用服务设施费用以及违规向死亡人员个人账户划入医保基金等，亟须改进和纠正。

我局根据审计中发现的问题和审计建议，采取了一系列强有力的措施，迅速作出相应的整改，及时堵住医保基金“漏洞”，确保医保基金安全。

首先，针对审计中发现的白求恩医院的医务人员，利用借用医保卡套取医保基金8700元的问题，我局专题报请县人社主管部门，提出对白求恩医院违规套取医保基金处理决定的请示，2016年11月下旬，县人社局下发了《关于对白求恩医院违规套取医保基金处理决定的通报》（宣人社文【2016】152号），对白求恩医院的违规行为作出了如下处理决定：1.对该院医保违规行为及直接责任人杨晓雷同志全县通报批评；2.责令该院退回套取的医保基金8700元；3.处该院3倍罚款计26100元；4.暂停该院服务协议，对存在的问题进行整改；5.该院整改后向县社会保险管理局申请验收，验收合格后再重新签订服务协议，否则取消定点资格。

 

同时，加强医保平时监管工作：一是加大医保政策法规宣传力度，增强群众法制意识，教育和引导参保人员规范使用医保卡，防止医保卡转借、租借、冒用情况的发生。二是加大对定点医疗机构的稽查力度，着力加强对定点医院的日常监管和检查，严厉查处医疗机构的违规行为，确保医保基金使用安全。三是加强协议管理，每年签订医保服务协议，在医保运行过程中，不断总结、不断细化、不断完善，最大限度地完善协议内容，规范“两定机构”的医保服务行为，对违规的“两定机构”，限期整改，严重者取消其定点资格。四是增强内部监督管理队伍建设，建立一支专职的专业监督管理队伍，不断监督和检查医疗服务协议的执行情况，对各项控制指标进行监控，发现问题及时纠正，并通过平时的审核与年终考核相结合、结算与协议相结合、费用支出管理与服务项目管理相结合等措施，规范定点机构的医疗服务行为。